内蒙古一医院9名新生儿感染3人死亡

  一、事件基本情况

  鄂尔多斯市中心医院是一家三甲综合医院。2021年4月5日-12日,其东胜部新生儿科在院11名新生儿中先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状,其中3例经救治无效死亡。目前,1例转至包钢集团第三职工医院救治,病情稳定;5例在本院救治,其中3例病情较重但趋于好转。

  经专家组调查,本次事件中感染病例均为新生儿,局限于新生儿科ICU病房,存在着时间和空间上的聚集性,并且从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌,表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。

  二、医院存在的问题

  经调查发现,鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题:

  (一)对感染防控工作重视程度不够。应对新冠肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。我委已多次强调要坚守感染防控的底线红线,但鄂尔多斯市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科,未落实人员配备要求,护理人员数量严重不足,床护比不达标;清明假期期间,仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作,关键岗位人员力量受到削弱;发生感染病例聚集后,缺乏敏感性和警惕性,未及时采取有效措施,从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

  (二)感染防控要求落实不到位。医院对感控基本制度落实不到位,突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位,尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液,以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善,且未及时更新,手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

  (三)感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染,7日出现第2例(于9日死亡),10日新增3例,11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门,没有及时采取积极有效的隔离防控措施,给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

  三、事件处理结果

  按照《医院感染管理办法》等有关规定,当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改,对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分,对分管副院长给予撤职处分,对新生儿科主任给予撤职处分,对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。

  内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查,在自治区通报该事件,开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查,并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。

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